En septiembre de 2018, una mujer de 27 años acudió al IMSS de Querétaro a que le retirarán un Dispositivo Intrauterino (DIU) traslocado, pero debido a una atención inadecuada y un diagnóstico erróneo, la paciente perdió el útero, un ovario y ambas piernas.

La denuncia hecha por la víctima fue retomada por la Comisión Nacional de Derechos Humanos (CNDH), quien esta semana emitió una recomendación al director del IMSS, Zoé Robledo, para que haga una reparación integral del daño.

Los hechos

De acuerdo con el expediente CNDH/4/2019/5817/Q, el DIU se retiró con pinzas, sin que se realizara legrado uterino instrumental ni con laparotomía que es la recomendación en el caso de DIU traslocado.

Días después, la mujer regresó al Hospital General Regional 1 debido a fuertes dolores y el padecimiento se anotó como antecedente al procedimiento de retiro de DIU “sin llevar a cabo algún análisis, rayos X o ultrasonido”, por lo que le fue diagnosticada “lumbalgia aguda”, recetando únicamente medicamentos para controlar el dolor, además que no se revisó el retiro del DIU.


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Debido a que el dolor lumbar y abdominal continuaba, además de presentar náuseas, vómito y diarrea, el 2 de octubre de 2018, la joven se presentó en el área de urgencias de la UMF 9 por la noche, y posteriormente fue trasladada al HGR 1.

La paciente presentaba una infección generalizada, lo que la llevó a un paro cardíaco con 30 minutos de reanimación asistida y choque séptico. Le extirparon el útero y el ovario derecho.

Tras varios procedimientos mientras permanecía internada, el 7 de octubre de 2018 la mujer seguía grave con fiebre alta, tenía un drenaje abdominal, recuento bajo de plaquetas, salida vaginal de líquido fétido y muerte de tejido en dedos del pie derecho y en tobillo izquierdo, “pronosticándola como grave”.

El 17 de ese mes le amputaron la pierna derecha y su estado de salud se describió con lesión renal aguda, colocación de marcapasos temporal; presentaba aún piel tipo con manchas moradas en ambas piernas, “por lo que se consideró realizar posteriormente una segunda amputación, para observar si existía daño cerebral por el tiempo de paro cardiaco le realizaron una tomografía computarizada craneal”.


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Egresó del hospital el 1 de noviembre de 2018, siendo trasladada en ambulancia a su domicilio. Sin embargo, el 15 de junio de 2019, se le realizó la amputación de la pierna izquierda, retirando parte de ésta hasta la pantorrilla.

Reparación del daño

La Comisión Nacional de Derechos Humanos señaló que puede probar que el retiro del dispositivo intrauterino se dio fuera de la Norma Oficial Mexicana indicada, por lo que se vulneraron los derechos de la víctima con lo que “podría presentar trastornos fisiológicos secundarios de su función reproductiva, alteraciones de la función sexual y trastornos psicológicos relacionados a la pérdida del útero”.

En su recomendación aclaró que si bien, la amputación de ambas piernas se realizó para salvar la vida de la mujer, el problema fue resultado de la mala atención médica que recibió, en donde se destacó un servicio “deficiente e incompleto y de un inadecuado seguimiento de control”.

Por tanto, la institución encargada de vigilar el cumplimiento de los derechos humanos en México solicitó a Zoé Robledo Aburto la inmediata reparación del daño, en donde se incluye una compensación económica suficiente, atención médica de forma vitalicia derivado de su discapacidad permanente, todos los dispositivos de prótesis necesarios, becas para sus dos hijos directamente afectados, atención psicológica y psiquiátrica profesional, así como el acceso a programas sociales.

En tanto, el IMSS tendrá que colaborar para el trámite y seguimiento de las denuncias presentadas contra los servidores públicos señalados como responsables.

Autoridades de la institución médica se limitaron a responder mediante una tarjeta informativa en donde refirieron analizar la recomendación 118/2022 de la CNDH, al tiempo que refrendaron su disposición para cooperar.

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